כאבי גב תחתון הן סיבה מובילה לפניות לרופאים בכלל ובוודאי לרופאי משפחה ולאורתופדים. החולים על פי רוב מתלוננים על כאבים בגב התחתון המוחמרים בעת פעילות, הליכה או נשיאת משקל. החולה האופייני הוא חולה אשר לו עודף משקל והמצוי בעשור החמישי לחייו אולם לכאבי גב סיבות רבות ופוקד אנשים בגילאים שונים לאורך חייהם.

לא אחת אדם צעיר הוא הפונה בגין כאבים בעמוד השידרה (עמ"ש) התחתון. לא נדיר שחולה שכזה יקבל תיוג, או אפיון מסויים במרפאות האורתופדיות המרמזים על ניסיון להשיג רווח משני מכאביו (חייל המנסה לקבל ימי מנוחה או עובד כפיים המנסה להשתמט מעבודתו).

יש מחלוקת גוברת והולכת בספרות הרפואית באשר לגישה הרצויה בטיפול בחולים אלה. יש הדוגלים במנוחה במיטה וטיפול במשככי כאבים בעוד שאחרים מאמינים שהפעלה מוקדמת והשבת האדם למעגל העבודה יש בכוחה למנוע ניכות בהמשך.

תת קבוצה המהווה כ-5% מציבור הפונים בגין כאבי גב הם בכל זאת שונים ולא אחת הם אובדים ונמהלים בים הפונים לסיוע רפואי ואינם זוכים למענה הולם. מדובר בחולים בעלי כאב דלקתי, אותם אנשים אשר מתלוננים על כאבים המוחמרים במנוחה, המתעוררים בלילות בגין כאבים טורדניים לאורך עמ"ש ובאגן. חולים אלה חשים בנוקשות בוקר אופיינית הנמשכת כשעה ומעלה. בתום נסיעה ברכב או לאחר צפייה בסרט, קשה לחולים אלה לנוע. כמעט באופן גורף יהיו אלה אנשים הצעירים מגיל 45, ולעתים הם ידעו לספר כי יש בקרב בני משפחתם חולים להם תסמינים דומים.

חולים אלה לוקים בדלקת המערבת את מפרקים עמ"ש לאורכו ומפרקי האגן. מחלה זו עלולה להחמיר לאורך זמן ומשתנה מאדם לאדם בקצב התפתחותה ובהשלכותיה. לעתים היא מתחילה בשלהי העשור השני ולעתים היא מאובחנת רק עשרות שנים מאוחר יותר. הביטויים הקלאסיים של מחלה זו היא דלקת של מפרקי האגן ובדגש על מעורבות המפרקים הסאקרואיליאקאליים ומכאן שם נוסף לתסמונת זו spondyloarthropathies. כאשר המחלה מערבת את עמוד השדרה ומקבעת את החוליות אנו מכנים אותה בשם ankylosing spondylitis (דלקת שדרה מקשחת).

בחולים הלוקים ב- ankylosing spondylitis אנו לא אחת נתקלים בביטויים אחרים מעבר למעורבות מפרקי עמוד השידרה כדלקת מפרקית היקפית המערבת מפרקים גדולים של הגפיים התחתונות, לעתים קרובות החולים מדווחים על אי נוחות בגידים שונים בדגש על נקודות החיבור שבין הגידים לבין העצמות. כמו כן אנו יודעים לזהות ביטויים חוץ מפרקיים רבים בקרב חולים אלה דוגמת דלקת של ענבית העין, חלקו הפנימי של גלגל העין (uvetitis), ביטויים עוריים קלאסיים כמו תפרחות פסוריאטיות ודלקת של המעיים כמחלת קרוהן או קוליטיס.
השימוש באמצעי דימות שונים הוא מרכיב בסיסי בקביעת האבחנה של מחלות אלה.

לדאבוננו ברור לנו מסדרות רבות של חולים ממדינות שונות, כי חל עיכוב משמעותי עד לאבחון החולים ובממוצע 8 שנים נדרשות עד אשר נקבעת האבחנה, חולים רבים פשוט אבודים במערכת הרפואה הראשונית או בטיפולם של אורתופדים ללא אבחנה חד משמעית. התפשטות השימוש ב- MRI הוכיחה, כי חולים רבים מתלוננים לא בכדי וכי יש עדות ברורה לדלקת של המפרקים הסאקרואילאקאליים ומפרקי חוליות עמ"ש שנים לפני שהן מופיעות בצילומי הרנטגן. צילומי ה MRI מדגימים על פי רוב בצקת של לשד העצם (חלקו הפנימי של העצם) המעידה על תהליך דלקתי שמתחולל ואשר בעתיד עלול להביא לפגיעה במבנה התקין של העצם והמפרק המעורבים (ראה תמונה).

כיום זיהוי יעיל ומוקדם של מחלה זו יכולה להוביל למתן טיפול תרופתי הולם בשלב מוקדם יותר של המחלה. אנו על פי רוב חותרים להקל על כאביהם של החולים ולפיכך החולים לרב מקבלים טיפול ראשוני ב- (NSAIDS (non steroidal anti-inflammatory drugs תרופות המוכרות לנו בשמם המסחרי כנקסין, וולטרן, אדביל, ארקוקסיה סלקוקס ועוד רבים אחרים. תרופות אלה מקלות על הכאבים ואף מאיטות במעט את קצב ההתקדמות של התגרמותם של המפרקים. יחד עם זאת השפעתם מוגבלת בחלק גדול מהחולים.

התרופות הביולוגיות מצויות בסל הבריאות הישראלי לחולים אשר אינם מגיבים באופן מספק לתכשירים מהקבוצה הקודמת. תרופות אלה מתבססות על חלבונים אנושיים כנוגדנים אשר הביאו למהפכה של ממש בטיפול בחולים הלוקים בדלקות המפרקים.

התרופות המאושרות במחלות אלה מיוצרות ממרכיבים ביולוגיים ולא כימיים. תכשיר זה משתייך לקבוצת התרופות הנקראות Anti- TNFα. TNFα הינו חלבון (ציטוקין) המופרש ממערכת החיסון ומעודד תהליכי דלקת. מחלות אוטואימוניות שונות, כדלקת מפרקים שיגרונתית, מאופיינות בהפרשת יתר של TNF . מנגנון הפעולה של תכשירים אלה גורם לקשירה של התרופה לחלבון ה- TNF ובכך מפחיתה את הדלקת.

תכשירים אלה קיימים כיום וזמינים בכל קופות-החולים וקיימים בתצורות של זריקה מתחת לעור (אנברל, הומירה וסימפוני) או בעירוי אל תוך הווריד (רמיקייד). ניתן למצוא מזרקים אוטמטיים דמויי מזרקי אב"כ ומזרקים רגילים אותם ניתן לבחור על פי רצונם של החולים.

לסיכום

כיום יש פתרון מצוין אשר עשוי לסייע לחולים רבים הלוקים בספונדילוארטרופטיות, כמובן שיש להתייעץ עם הראומטולוג המטפל ולבחון אם פתרונות טיפוליים אלה מתאימים לכל חולה וחולה.

פרופ' הווארד עמיטל, מנהל פנימית ב', מרכז רפואי שיבא תל-השומר

Sacroiliitis Grade 3 Bilaterally