ריכוז המלצות והנחיות עיקריות מתוך פרסום אמריקן קולג' לראומטולוגיה (ACR), 2020
הכותבת: ד"ר ג'ניפר בן שימול, ראומטולוגית בכירה
מחלות ראומטיות מופיעות בשכיחות גבוהה בקרב נשים בגיל הפוריות. לפי הספרות, מתוך 100,000 נשים בגיל הפוריות, כ 77 חולות במחלת זאבת (לופוס), כ 105 חולות בדלקת מפרקים שגרונית (RA), וכ 310 עם סוגים שונים של מחלות הספונדילוארטרופתיות, כולל דלקת מפרקים פסוריאטית (PsA) ודלקת מפרקים מקשחת (AS).
מחקרים רפואיים מוכיחים שוב, שנשים המתמודדות עם אחת מן המחלות הללו, אינן מקבלות ייעוץ מספק בכל הנוגע לנושא של מניעת הריון, פוריות והריון. לעובדה זו יש השלכות חשובות על חיי המתמודדות כמו הריונות לא רצויים שמהווים סיכון גבוה עבור חולות במחלות אלו. אנו גם רואים שהחשש של נשים עם מחלות ראומטולוגיות בהקשר ליכולת לטפל בילדים ומפני העברת המחלה לדור הבא, גורם למניעת הריון – על פי מחקר אחד, ל 64% נשים עם זאבת (לופוס), היו פחות ילדים ממה שתכננו מראש.
בשנת 2020 פרסם אמריקן קולג' לראומטולוגיה (ACR) הנחיות שיטתיות ראשונות לניהול רפואת נשים עם מחלות ראומטולוגיות על פי הנושאים הנדונים (עיקרי ההמלצות מובאות כאן) כולל מניעת הריון, טיפול פוריות, שימור פוריות, הריון, הנקה, והפסקת מחזור וטיפול סיסטמי. ההנחיות החדשות כוללות מעל 130 המלצות מבוקרות, ו-12 נקודות בסיסיות אשר מגדירות טיפול קליני טוב. המחברים מדגישים שכל אלה בגדר המלצות בלבד, אשר לאורן חשוב לבנות טיפול מותאם אישית לכל מטופלת. מאמר זה מתורגם ומביא חלק עיקרי מההמלצות. (1)
ההנחיות מדגישות את החשיבות של תכנון הריון. המחברים גם מבליטים את המשמעות של שימוש יעיל באמצעי מניעת הריון ומפרטים את הדוגמאות הנדירות שבהן יש לפעול בעניין זה באופן סלקטיבי. בנוסף, ההמלצות מדגישות את החשיבות של דיונים קבועים בין המטופלת והראומטולוג בכל הנוגע לתכנון המשפחה, כדי לאפשר ניהול מובנה ויציב של פעילות המחלה, לבצע אופטימיזציה של התרופות ולמצוא את חלון הזמן המיטבי לכניסה להריון. עדות מהספרות הרפואית מראה ששיחות תקופתיות בין המטופלות והראומטולוג תורמות מאד בכל הקשור לתכנון המשפחה ומביאות לשיעורים גבוהים יותר של הריונות מלאים ורגילים עם פחות סיבוכים. יתר על כן, ההנחיות מפרטות את המשמעות של שותפות בין ראומטולוג וגינקולוג לאחר השגת הריון כדי לתאם את הטיפול הרב-תחומי.
בנוסף לרשימה מקיפה של תרופות עם ספקטרום של בטיחות סביב הריון והנקה, המאמר מבהיר שיש הרבה אפשרויות של תרופות בטוחות ובשילוב עם ניטור מתמשך, ניתן למזער התלקחויות וסיבוכי הריון. יש גם סעיפים הקשורים לנושאים המכריעים של טיפולי פוריות וטיפולים הורמונליים לאחר גיל המעבר, אשר עשויים להיות בטוחים ברוב המתמודדות עם מחלות ראומטולוגיות, אם נלקחים במסגרות הנכונות.
מובא כאן סיכום של American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases, המלצות שהתפרסמו בנושא של טיפול בנשים עם מחלות ראומטולוגיות בהקשר לרפואה גינקולוגית:
עיקרי ההמלצות:
מניעת הריון
- הומלץ להשתמש באמצעים היעילים: גלולות, התקן תוך רחמי, ופרוגסטרון תת-עורית (subcutaneous progesterone, הורמון מין ניקבי).
- אם יש חשש שנכנסת להריון בלתי רצוי, הומלץ לשוחח עם הרופא שלך על האפשרות של שימוש בגלולת חירום למניעת הריון. הסיכונים בשימוש זה נמוכים בהשוואה לאלה של הריון ללא תכנון.
בנשים המתמודדות עם זאבת (לופוס) (2)
עם מחלה יציבה:
- ההמלצה היא להשתמש באמצעים היעילים: גלולות, התקן תוך רחמי, ופרוגסטין תת-עורית.
- עדיף להימנע משימוש מדבקה למניעת הריון, בשל החשש ליתר קרישיות.
עם מחלה פעילה:
עדיף להשתמש בהתקן תוך רחמי ופרוגסטרון תת-עורית על פני גלולות למניעת הריון.
בנשים עם תסמונת נוגדנים אנטיפוספוליפידים:
- הומלץ לא להשתמש בגלולות, בשל חשש ממפני יתר קרישיות.
- הומלץ להשתמש בהתקן תוך רחמי או כדור פרוגסטרון בלבד.
נשים המקבלות טיפול אימונוסופרסיבי (immunosuppressive דיכוי חיסוני או החלשת התגובה החיסונית):
- אפשר להשתמש בהתקן תוך רחמי בגלל היעילות וחוסר עדות לסיכון יותר גבוה להתפתחות זיהום.
נשים בסיכון לבריחת סידן בהקשר למחלה הבסיסית או שימוש ממושך של סטרואידים:
- עדיף להימנע בשימוש DMPA(גdepot medroxyprogesterone acetate, פרוגסטין סינטטי להזרקה) בגלל עדות לאיבוד צפיפות עצם בשימוש כרוני.
נשים שנוטלות מיקופנולט (סלספט cellcept, mycophenolate mofetil):
- עדיף להשתמש בהתקן תוך רחמי או באמצעים למניעת הריון בגלל שהתרופה גורמת לירידה ברמות של אסטרוגן ופרוגסטרון.
טיפולי פוריות
הומלץ להתקדם עם טיפולי פוריות בנשים:
- עם מחלה שקטה ויציבה
- שנוטלות תרופות שבטוחות בהריון
- שליליות לנוגדני אנטיפוספוליפידים
בנשים עם מחלה פעילה:
הומלץ לדחות תחילת טיפול פוריות עד שהמחלה נרגעת
בנשים המתמודדות עם זאבת (לופוס)
- להגיע לראומטולוג לפחות פעם בשליש הריון
- ליטול פלקווניל (plaquenil, hydroxychloroquine) במהלך ההיריון
- לשוחח עם הרופאים המטפלים על נטילת אספירין (aspirin)
בנשים עם תסמונת נוגדנים אנטיפוספוליפידים הומלץ:
ליטול טיפול מניעתי בנוגדי קרישה (אנטיקואגולנטים), במקביל לטיפולי הפוריות.
בכל מי שעוברת טיפולי פוריות, הומלץ להמשיך את הטיפול האימונוסופרסיבי (immunosuppressive דיכוי חיסוני או החלשת התגובה החיסונית) ולדון עם הראומטולוג לפני החלטה על שינוי תרופתי.
הכנה להריון
המלצות כלליות למטופלות:
- לשוחח עם הראומטולוג המטפל וגינקולוג בהכנה לכניסה להריון
- לברר אם הטיפולים מתאימים לכניסה להריון:
- אם כן, להיערך להמשך הטיפול במהלך ההיריון
- אם הטיפולים אינם בטוחים, לבחון בשיתוף פעולה עם הראומטולוג מעבר לטיפול שמתאים להיריון.
המלצות לנשים המתמודדות עם זאבת (לופוס):
- ליטול פלקווניל במהלך ההיריון
- לשוחח עם גינקולוג בקשר לנטילת אספירין
- להגיע לראומטולוג לפחות פעם בכל שליש היריון
המלצות לנשים עם תסמונת נוגדנים אנטיפוספוליפידים:
- ליטול אספירין במהלך ההיריון
- לשוחח עם הגינקולוג בקשר לטיפול בקלקסן
- לשוחח עם הגינקולוג בקשר לתחילת טיפול בפלקווניל
נטילת תרופות
לפני לידה:
לגברים בזוג שמתכונן לכניסה להריון
הומלץ להמשיך רוב הטיפולים ולשוחח עם ראומטולוג לפני כל שינוי
למטופלים במתוטרקסאט (methotrexate) או מיקופלאנולט, כדאי לשוחח עם הראומטולוג לפני שמנסים להרות.
לנשים שמתכוננות להיכנס להריון
הומלץ להמשיך ליטול תרופות כמו פלקווניל, אימורן, סלזפורין, או קולכיצין במהלך ההיריון.
אפשר להמשיך ליטול תרופות כמו סיקלוספורין או תקרולימוס במהלך ההיריון.
נוגדי דלקת שאינם סטרואידים
- מותר להמשיך עד לכניסה להריון. יש סוגים שיותר בטוחים, הומלץ לשוחח עם הראומטולוג המטפל
- הומלץ לנסות להפסיק את הכדורים אם יש קושי להיכנס להריון
- הומלץ להפסיק את הכדורים בתחילת שליש האחרון של הריון
סטרואידים
- הומלץ להמשיך סטרואידים במינון של פרדניזון < 10 מ"ג
- לאלו שנוטלים מינונים של פרדניזון > 20 מ"ג, הומלץ להוסיף עוד טיפול אימונוספרסיבי (immunosuppressive דיכוי חיסוני או החלשת התגובה החיסונית) כדי להוריד את המינון של הפרדניזון
טיפולים ביולוגיים
- הומלץ להמשיך טיפולי נוגדני TNF במהלך הריון. סימזיה התרופה עם העדויות הרבות ביותר להדגים את הבטיחות בהריון.
- הומלץ להמשיך מבתרה (מבטרה) בעת הניסיון להרות. הומלץ להמשיך במהלך ההיריון אם יש אינדיקציה להגנה על אברים פנימיים לפי עצת הראומטולוג.
- בנוגע לשאר הטיפולים הביולוגיים, הומלץ להמשיך בעת הניסיון להרות. יש להפסיק בהתאם לעצת הראומטולוג המטפל לאחר הכניסה להריון.
לאחר לידה:
ששת השבועות שלאחר הלידה הם תקופה קשה לכל אישה ומוּעֶדֶת מאד להתלקחויות בנשים עם מחלות ראומטיות, אפילו אצל אלו שעברו הריון ללא אירועים עם מחלה שקטה ויציבה.
חשוב לא לבצע התאמות תרופתיות ללא התייעצות רפואית ולקבוע פגישה עם הראומטולוג שלך בחודש הראשון שלאחר הלידה.
הנקה
הנקה מומלצת ומעודדת בכל המטופלות המעוניינות להיניק, מכיוון שהתועלות לבריאות בתינוקות מתחת לגיל 6 חודשים הוכחו באופן חד משמעי.
תרופות במהלך הנקה
- הומלץ לשוחח עם ראומטולוג
- יכולים להמשיך את רוב הטיפולים האימונוספרסיביים במהלך הנקה
- לא מומלץ להיניק במקביל לנטילת methotrexate, leflunomide או mycophenolate mofetil
- מומלץ לדון עם ראומטולוג על מתווה התקדמות
סטרואידים
- אין בעיה להמשיך פרדניזון > 20 מ"ג ביום
- במינונים של פרדניזון < 20 מ"ג ביום, הומלץ לשקול דחיית הנקה או להשליך חלב שהצטבר ב4 שעות לאחר נטילת פרדניזון
טיפול הורמונלי
הומלץ בנשים שסובלות מתסמינים סיסטמיים של גיל המעבר ומעוניינות בטיפול.
מאושר בנשים המתמודדות עם זאבת (לופוס) עם נוגדני אנטיפוספוליפידים שליליים שסובלות מתסמינים סיסטמיים של גיל המעבר ומעוניינות בטיפול.
לא הומלץ בנשים עם נוגדני אנטיפוספוליפידים חיוביים.
נטילת תרופות
מחקר עדכני שהוצג בנובמבר 2021 בכנס בין לאומי לראומטולוגיים מצא שמאז שפורסמו ההנחיות החדשות, היה שיפור משמעותי בתיעוד הראומטולוגי לגבי ייעוץ טרום הריון ודיון רצונות המטופלות בהקשר להריון. במקביל, המחקר לא מצא עלייה בשני הפרמטרים האחרים שהוערכו, כולל עלייה בשימוש אמצעי מניעת הריון. הממצאים מצביעים שאמנם הושגה התקדמות מסוימת עם פרסום ההנחיות המעודכנות, אך נותרו פערים מתמשכים בייעוץ למטופלות עם מחלות ראומטיות בכל הנוגע לרפואת נשים.
בנוסף, האלמנט הפסיכו-סוציאלי חסר בהנחיות אלה. כל הנושאים שנדונו, קשורים לרגשות של חרדה, אשמה, חוסר ודאות, וכו׳. אפילו דיכאון לאחר לידה שרואים ב 10% עד 15% נשים בישראל, רק מוגבר בנשים עם מחלות ראומטולגיות בסיכון המוגבר להתלקחות המחלה וקרישיות יתר ב6 שבועות לאחר הלידה. גישה אינטגרטיבית לניהול המטופל עשויה לדרוש גם שיתוף פעולה עם משאבי בריאות הנפש ושירות סוציאלי.
מאד חשוב גם לציין שההנחיות לא מתייחסות לחולי פיברומיאלגיה, תסמונת כאב שמופיעה ב4% של האוכלוסייה הישראלית ומאד שכיחה במטופלים עם מחלות ראומטיות. יש מספר נושאים שרלוונטיים ובמיוחד בקושי לקיים יחסי מין וגם חוסר האפשרות להמשיך את הטיפולים המתאימים לפיברומיאלגיה במהלך הריון. כמובן, הגישה האינטגרטיבית היא הדרך המיטבית להתייחס לקשיים אלו.
מגפת הקורונה הביאה עימה עידן שבו לכולם – מטופלים ורופאים – יש גישה לרפואה מקוונת, מאד חשוב שניצור מקומות אמינים עם משאבים נגישים ומידע מדויק, מעודכן, וזמין שמתייחסים לשאלות של חולים בקשר לאמצעי מניעת הריון, הריון, וטיפול פוריות. נצטרך לעבוד ביחד כדי להרכיב מחשבוני מחלות אישיים ויומנים דיגיטליים למעקב אחר דפוס פעילות המחלה על מנת לקבל החלטות בקשר לתכנון משפחה ועם רישום מקוון לשמור נתונים כדי לקדם את התחום. בנוסף, חשוב שיהיו פורומים פתוחים שבו מטופלים יכולים לשוחח בינם ובין עצמם ועם רופאים מומחים בהקשר לקשיים אוניברסליים וסופו של דבר, להבין איזה שילוב של טיפול מתאים ביותר לכל מתמודד/ת.
שתף/י:
