סקירה מקצועית מקיפה המציעה מחקרים חדשים, ידע נרחב והבנה לסיוע בהתמצאות בסקלרודרמה, קווים אדומים, גישות טיפול חדשות וטיפים מעשיים לגילוי מוקדם והתנהלות נכונה עם סקלרודרמה – טרשת רב-מערכתית.
כותבי המאמר:
פרופ' אלכסנדרה בלביר-גורמן, מנהלת מכון ראומטולוגיה
דר' יניב דותן, מנהל המכון למחלות ריאה ודרכי נשימה
הקריה הרפואית לבריאות האדם, רמב"ם; הפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה
עמותת מפרקים צעירים | יוני 2022
סקלרודרמה (SSc), מחלה אוטואימונית בה הגוף תוקף את עצמו, מחלה כרונית עם מהלך מתקדם. מחלה זו שייכת לקבוצת מחלות רקמות החיבור[1] שבה בעקבות הפרעות במערכת החיסון הגוף מייצר נוגדנים התוקפים רקמות ואיברים שונים. כתוצאה מכך מתקיימים בגוף תהליכים דלקתיים עם השלכות כגון פגיעה במבנה של רקמה או איבר מסוים, לעיתים פגיעה קשה עם סימני הרס והפרעה בתפקוד איבר או מערכת שלמה.
רקמות חיבור הן ה"שלד" של הרקמות ואיברי הגוף. כתוצאה מהפגיעה, תאים מסוימים בגוף (תאי דלקת ותאים פיברובלסטים) עוברים שיפעול ומייצרים חומרים שונים שיכולים לקדם דלקת ויצירה של סיבי חלבון בשם קולגן בקצב ובכמות מוגזמים. שקיעת סיבי הקולגן ברקמות נחשבת כתהליך צלקתי-פיברוטי, כלומר רקמה שהיתה עם מבנה ותפקוד תקינים הופכת לרקמת צלקת עם הפרעה בתפקוד.
בכל מחלה אוטואימונית ישנם איברים או מערכות "מסומנים" המהווים יעד "מועדף" לפגיעה בתהליך דלקתי וצלקתי. מעורבות של מספר מערכות בגוף היא ביטוי לאופי רב-מערכתי (סיסטמי) של מחלות רקמת החיבור.
המילה סקלרודרמה, מקורה ביוונית ופירושה: "עור נוקשה", כלומר – צלקת. ואכן, מעורבות ופגיעה בעור (עיבוי של העור) היא הביטוי השכיח והבולט בסקלרודרמה. אך תהליך ה"הצטלקות" בסקלרודרמה לא מסתיים בעור, הוא יכול לפגוע במערכות נוספות כגון מפרקים ושרירים, כלי דם קטנים, מערכת העיכול, ריאות, לב, כליות ועוד.
נשאלת השאלה איך זה קשור? מעורבות עור, מפרקים, כלי דם קטנים, מערכת העיכול, ריאות ועוד איברים אשר לכאורה אינם קשורים ביניהם? ההסבר מבוסס על כך שהתאים העיקריים ברקמות חיבור, אלו שמהם בנויים העור, דופן כלי דם, הציפוי הפנימי של מערכת העיכול, הריאות, והלב – כולם באים מאותו תא-אב של מח העצם. בתהליך אוטואימוני, תאי דלקת מתקיפים רקמות ומערכות ופוגעים באופן מקוון בתאים וברקמות "דומות" שהתפתחו מאותו מקור, כאשר בכל מחלה מסוג רקמות חיבור התבנית ושילובי תסמינים הייחודיים לה.
רוב חולי סקלרודרמה הן נשים. המחלה מופיעה לרוב בגיל 35-55 שנים, אך תוארו מקרי מחלה בגילים צעירים יותר ובגיל מתקדם ואף קשיש. הופעת סקלרודרמה בגברים או בגיל מבוגר יותר מסמנת סיכוי למחלה קשה יותר.
[1] Connective tissue diseases, CTD
תסמונת רינו
אחד הביטויים המוקדמים והבולטים של סקלרודרמה הוא התקפי תסמונת רינו, כאשר בעקבות מגע עם קור משתנה צבע העור באצבעות ללבן, לכחול ואז חוזר להיות אדום. אלה התקפים קצרים, החולפים מהר ולעיתים קרובות מלווים בהרגשת נימול או עקצוץ באצבעות. במשך הזמן או עם התקדמות המחלה, אירועי תסמונת רינו מופיעים גם ללא קשר למגע עם קור. מחקר [2]VEDOSS שתוצאותיו פורסמו לאחרונה מקנה חשיבות רבה להערכה של חולים שסובלים מתסמונת רינו במטרה לקבוע מי מהם יפתח סקלרודרמה. עפ"י תוצאות מחקר זה, ניתן לנבא התפתחות סקלרודרמה במהלך 3-5 השנים הבאות בשכיחות של 50%, בחולים שפיתחו תסמונת רינו, נפיחות באצבעות, המצאות של נוגדנים אופייניים של סקלרודרמה בבדיקות דם והמצאות של שינוים בכלי הדם הקטנים בבדיקה קפילרוסקופיה. הופעת נוגדנים אופייניים לסקלרודרמה היא ביטוי להפרעה במערכת החיסונית. כיום ניתן לבצע בדיקות אלו כחלק מההערכה השגרתית בחולים עם חשד להופעת מחלת רקמות חיבור בכלל וסקלרודרמה בפרט. בין השאר, בודקים נוגדנים לחלבוני הגרעין- [3]ANA ונוגדנים אופייניים לסקלרודרמה כמו SCL-70[4], ACA[5], RNAP-3[6].
בחולים עם סקלרודרמה, התקפי תסמונת רינו הם ביטוי לפגיעה בכלי דם קטנים בעור. הכי קל ונגיש לבדוק את מצבם של כל דם קטנים בעור (הנימים והעורקים הקטנים- קפילרות) באמצעות בדיקת קפילרוסקופיה. קפילרוסקופיה הינה בדיקה לא פולשנית המתבצעת במרפאה ראומטולוגית, שבה הרופא בוחן בעזרת מכשיר עם זכוכית מגדלת (x200) את כלי הדם בעור שמסביב לציפורן. במהלך הבדיקה ניתן לראות שינוים בקפילרות: הרחבה, דימומים, ירידה במספר של קפילרות, גודלן ושינוי צורתן.
[2] Very Early Diagnosis Of SSc [3] Anti-nuclear Antibodies [4] Antitopoisomerase [5] Anticentromere [6] Anti RNA Polymerase-3
קשיון בוקר – התרעה חשובה
בחלק גדול מהחולים בסמוך להופעת תסמונת רינו מופיעים נפיחות וכאבים באצבעות ובכפות הידיים כביטוי לתהליך דלקתי ברקמות החיבור והמפרקים של הידיים. רוב החולים מדווחים על קושי לתפקד בבקרים עקב נוקשות בגוף הנמשכת יותר מחצי שעה ("קשיון בוקר"). שלב הזה הינו חשוב ביותר ומצריך פניה דחופה לרופא המטפל, שיבצע בדיקה גופנית של החולה ויזמין ביצוע בדיקות הדם הנדרשות כגון ספירת דם, כימיה, מדדי דלקת (שקיעת דם, חלבון C תגובתי), בדיקות אימוניות (רמת נוגדנים) ויפנה את החולה להערכה של ראומטולוג. על הראומטולוג לבצע הערכה מעמיקה ודייקנית של החולה כדי לזהות ולאמת תהליך דלקתי, לקבוע את סוג המחלה הספציפית כגון סקלרודרמה או מחלה אחרת (דלקת מפרקים, דלקת כלי דם, מחלה אוטואימונית אחרת, ועוד). אם אכן אובחנה אצל החולה מחלת רקמות חיבור בכלל, או סקלרודרמה בפרט, הראומטולוג גם יעריך מעורבות איברים ומערכות נוספים בגוף.
אחת המטרות של הראומטולוג היא לזהות אתרים בגוף בהם מחלת הסקלרודרמה גורמת להצטלקות – פיברוזיס ונזק אפשרי. רוב השינויים בגוף מופיעים ומחמירים במהלך 5-7 השנים הראשונות של המחלה לאחר האבחנה.
סוגי סקלרודרמה
בסקלרודרמה, בנוסף לפגיעה בעור אשר נהיה מעובה ורגיש, יש שילוב של תהליכי דלקת, הפרעה בכלי דם קטנים-קטנטנים (קפילרות) ופיברוזיס ברקמות ואיברים נוספים. במהלך המחלה יכולים להופיע דלקות מפרקים ושרירים, כיבים בקצות האצבעות או באזורים בהם העור מתוח מעל העצמות.
במקביל לשינוים החיצוניים בעור, מתקיימים תהליכי דלקת ופיברוזיס באיברים כמו הריאות, הלב, מערכת העיכול, והכליות. בין תסמינים מוקדמים של סקלרודרמה, פגיעה במערכת העיכול מלווה בצרבות עם ריפלוקס אחרי אוכל או בשכיבה עקב הפרעה בתנועתיות הוושט.
החולים בהם הפגיעה בעור מפושטת (מערבת עור בפנים, ידיים אך גם זרועות, ירכים, חזה ובטן) ומתפתחת מהר (מחלה דוהרת) משתייכים לתת קבוצה של סקלרודרמה שנקראת סקלרודרמה מפושטת (Diffuse).
אצל חולים עם מהלך איטי של פגיעה בעור ומעורבות עור באזורים היקפיים בלבד (פנים, כפות ואצבעות ידיים ורגליים) המחלה מוגדרת כסקלרודרמה מוגבלת (Limited).
בשני סוגי המחלה יכולים להופיע סימנים של דלקות מפרקים, גידים, ולעיתים גם שרירים, אך במחלה המפושטת המעורבות של מערכת המפרקים והשרירים שכיחה וקשה יותר.
סקלרודרמה ומעורבות ריאות
מעורבות ריאות (מחלת ריאות אינטרסטיציאלית, ILD) גם היא מופיעה יחסית מוקדם. מעורבות ריאות שכיחה יותר בחולים עם מחלה מפושטת, אבל יכולה להיות משמעותית גם בחולים עם מחלה מוגבלת. הגורמים המנבאים מעורבות ריאות בסקלרודרמה הינם מעורבות מפרקים, מעורבות שרירים וגם המצאות של נוגדנים אופייניים מסוג Anti topoisomerase (Scl-70).
ביטויים מוקדמים למעורבות ריאות הם שיעול יבש, קוצר נשימה, חולשה ועייפות בעת ביצוע מאמץ גופני. גילוי מוקדם של מעורבות הריאות הינו חשוב במיוחד, כיוון שהתחלואה והתמותה של חולי סקלרודרמה לרוב קשורים למעורבות הריאות.
מעורבות הלב במחלה
מערכת הנשימה והמערכת הלבבית קשורות ביניהן באופן הדוק. במהלך המחלה, סקלרודרמה יכולה לפגוע גם בלב בצורות שונות עקב דלקת בקרום הלב, שריר הלב, הופעת הפרעות קצב או התפתחות של יתר לחץ דם ריאתי. כביטוי למעורבות הלב יכולים להופיע כאבים בחזה, קשיי נשימה במאמץ, דפיקות לב, חולשה בלתי מוסברת ואי סבילות למאמצים.
הראומטולוג מודע לסיכונים של מעורבות מערכת נשימה ולב בסקלרודרמה וכבר מתחילת המעקב יפנה את החולה לבדיקות טומוגרפיה ממוחשבת של בית החזה (CT), תפקודי נשימה, בדיקות אק"ג ואקו לב.
נכון להיום התרבו שיטות ההערכה והטיפול בסקלרודרמה
רוב הטיפולים מכוונים לטיפול בעיבוי העור, בתסמונת רינו ובפצעים באצבעות, בריפלוקס של הושט, במעורבות הלב, ובדלקת המפרקים, והשרירים באופן פרטני. חולים עם מחלת עור מפושטת דוהרת, מקבלים טיפול מדכא חיסון מסוגים שונים ובמקרים מיוחדים אף יכולים לעבור השתלת מח עצם.
מחקרים אפידמיולוגיים גילו שמחלת ריאות מופיעה בכמחצית מחולי סקלרודרמה. בכ-20% מהחולים מחלת הריאות יכולה להיות מתקדמת כאשר יש אזורים נרחבים של מעורבות ריאות בצילומי CT, ובבדיקות של תפקודי הנשימה מופיעים ירידה בנפחים וביכולת חילוף הגזים (דיפוזיה) של הריאה. בחולים האלו הראומטולוג ורופא הריאות יקיימו דיון ויקבעו טיפולים מיטביים לחולה – טיפול מדכא חיסון או טיפול מונע הצטלקות (פיברוזיס) בריאות או טיפול משולב.
הערכה ומעקב אחרי חולים עם סקלרודרמה ומעורבות איברים פנימיים דורשת שיתוף פעולה של מקצועות ושירותים רפואיים מגוונים. למטרה הזו, פועלים במרכזים הרפואיים בהם מרוכזים חולי סקלרודרמה צוותים רב-תחומיים. תחת השגחה וטיפול ראומטולוגי יגויסו לטיפול בחולה סקלרודרמה רופא ריאות, קרדיולוג, גסטרואנטרולוג, נפרולוג, רופא עור ועוד, שירות סיעודי, פסיכולוג קליני, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, עובדת סוציאלית ועוד, לפי הצורך.
כיום יש אפשרויות רבות לעזור לחולה סקלרודרמה
בגילוי מוקדם של המחלה ושל ביטוייה העיקרים, להעריך גורמי סיכון לפגיעה באיברי המטרה ולהתחיל טיפול מוקדם ככל האפשר.
אנו מאמינים שטיפול מוקדם, לפני שמתפתחים שינויים בלתי הפיכים (פיברוזיס) בעור, נזק למפרקים ושרירים ופגיעה באיברים הפנימיים בזמן "חלון ההזדמנויות" יביא תועלת ולא רק ישפר את איכות החיים של חולי סקלרודרמה, אלא גם יאריך חיים.
לסיכום, כמה נקודות למחשבה וטיפים מעשיים לגילוי מוקדם של סקלרודרמה וסיבוכיה:
- הופעת סימנים של תסמונת רינו עם הלבנה והכחלה חולפת באצבעות יכולה להיות ביטוי מוקדם של סקלרודרמה
- הופעת התקפי רינו דורשת התייחסות ובירור אצל הרופא המטפל, הפניה לבדיקות דם מיוחדות ויעוץ ראומטולוגי
- הופעת כאבים ונפיחות באצבעות הידיים וקישיון בוקר ממושך יכולים להיות ביטוי מוקדם לדלקת מפרקים מסוגים שונים וסקלרודרמה בפרט
- הופעת תסמינים במפרקים דורשת התייחסות ובירור אצל הרופא המטפל והפניה לבדיקות דם מיוחדות ויעוץ ראומטולוגי
- מעורבות ריאות שכיחה בקרב חולי סקלרודרמה, מופיעה מוקדם, ויש לה השפעה רבה על התחלואה וההשרדות של החולה
- יש צורך בהערכה יזומה לגילוי מוקדם של מחלת ריאות אינטרסטיציאלית בחולים עם סקלרודרמה
- קיימת חשיבות רבה להערכה וטיפול על ידי צוותים רב מקצועיים בבתי חולים המרכזים חולים עם מחלות רקמות חיבור ומעורבות רב-מערכתית (כמו סקלרודרמה)
- סקלרודרמה הינה מחלה דינמית, עם שינוים במערכות מעורבות לאורך הזמן. דרוש מעקב מסודר ובדיקות חוזרות להערכת מצב המחלה, במיוחד בשנים הראשונות של המחלה אך גם בהמשך
- מתן טיפול מוקדם ככל האפשר, מושכל, המותאם לתסמינים של המחלה תוך כדי הערכה חוזרת על ידי הראומטולוג המטפל וצוותים רפואיים וצוותים פארא-רפואיים מקצועיים נוספים, יכולים לשנות את מהלך המחלה ולאפשר שמירה על איכות החיים של החולים
מטרת מאמר זה הינה להפנות תשומת לב לביטויים המוקדמים של סקלרודרמה ולחשיבות הקריטית בגילוי מוקדם של הביטויים העיקריים של המחלה, השלכותיה על מעורבות איברים פנימיים עם דגש למעורבות ריאות, וחשיבות הטיפול על ידי צוותים רב מקצועייים במחלה זו.
שתף/י:
